Grūtniecība un reimatoloģiskas saslimšanas

Svarīgi

1. Lielākajai daļai sieviešu, kam ir reimatoloģiska saslimšana VAR iestāties grūtniecība!
   
2. Grūtniecība ir jāplāno! Lai grūtniecība noritētu veiksmīgi, nepieciešamas, lai reimatiskā slimība būtu labi kontrolēta (tas ir – pēc iespējas mazāk ar slimību saistītas sūdzības, nav izmaiņas asins analīzēs un radioloģiskajos izmeklējumos vai tās ir nelielas) vismaz 3 – 6 mēnešus pirms tās. Grūtniecības plānošana laicīgi ļaus nomainīt medikamentus uz tādiem, kurus drīkst lietot grūtniecības laikā un pirms tās.
   
3. Ir medikamenti, kuru lietošanas laikā grūtniecības iestāšanās nav vēlama, jo tie var kaitēt bērniņam.
   
4. Medikamenti, kuru lietošanas laikā grūtniecību plānot noteikti nevajadzētu:
   

1. Mikofenolāta mofetils;
   
2. Metotreksāts (Ebetrex®; Nordimet®; Metex®; Jylamvo®);
   
3. Talidomīds;
   
4. Ciklofosfamīds (Endoxan®);
   
5. Leflunomīds (Arava®; Leflunomide®);
   

1. Grūtniecības uzraudzībā ir jāpiedalās ginekologam, kam ir pieredze augsta riska grūtniecību vadīšanā, un reimatologam.
   

Plānojot grūtniecību

Reimatiskas saslimšanas grūtniecības norisi var ietekmēt dažādi. Tas ir atkarīgs gan no saslimšanas veida un skartajām orgānu sistēmām, gan saņemtajiem medikamentiem. Svarīgi arī, vai sievietei ir autoantivielas (piemēram, antifosfolipīdu antivielas). Grūtniecību drīkst plānot lielākajai daļai pacientu ar reimatiskām slimībām. Plānot grūtniecību ir vēlams tikai tad, kad reimatiskā saslimšana ir labi kontrolēta (sūdzību ir maz vai nemaz). Tas palielina iespēju veiksmīgam grūtniecības iznākumam un ar grūtniecību saistīto komplikāciju risks ir mazāks.

Grūtniecību nedrīkst plānot nopietnu orgānu bojājumu gadījumā (smagas pakāpes pulmonārā  hipertensija, smagas pakāpes nieru mazspēja, sirds mazspēja), jo grūtniecība var izrādīties kā pārāk liels slogs sievietes organismam, un radīt slimības progresēšanu, neatgriezeniskus orgānu bojājumus, pat draudus sievietes dzīvībai. Pirms pieņemt lēmumu par grūtniecību, noteikti aprunājies ar reimatologu un ginekologu.

Ja saņem medikamentus, kuru lietošanas laikā grūtniecības iestāšanās nav vēlama, tie ir laicīgi (parasti vairākus mēnešus pirms grūtniecības) jānomaina uz drošiem medikamentiem. Kāpēc tas ir jādara?

1. Ir medikamenti, kas var nelabvēlīgi ietekmēt mazuli. Tie var izraisīt dažādas iedzimtas slimības un traucēt bērniņa augšanu.
   
2. Pilnībā atceļot medikamentus, palielinās risks slimības paasinājumam. Tas var nelabvēlīgi ietekmēt grūtniecības gaitu. NEKĀDĀ GADĪJUMĀ nepārtrauc medikamentu lietošanu nekonsultējoties ar savu ārstu!
   
3. Medikamentu nomaiņu būtu vēlams veikt laicīgi, lai varētu saprast, vai medikaments darbojas. Konkrēts laiks ir atkarīgs no medikamenta, par to ir jākonsultējas ar savu reimatologu.
   
4. Ja slimība ilgstoši ir remisijā (nav sūdzību), ārsts var arī ieteikt lēnām atcelt medikamentu. Ja tev ir sistēmas sarkanā vilkēde, Šēgena sindroms, sistēmiskās skleroze, reimatoīdais artrīts, plānojot grūtniecību ir jānosaka anti‐Ro/SSA, anti‐La/SSB antivielas un antifosfolipīdu antivielas.
   

Grūtniecības ietekme uz reimatoloģisko slimību gaitu

Fizioloģiskas izmaiņas grūtniecības laikā var ietekmēt dažādu slimību gaitu:
‍

1. Palielināts asins tilpums organismā var pasliktināt sirds un nieru funkciju;
   
2. Pacientēm ar sistēmas sarkano vilkēdi vai antifosfolipīdu sindromu var palielināties risks trombozēm. Tā ir asins recekļu veidošanās asinsvados. Asins recekļi var atrauties un nosprostot dzīvībai svarīgus orgānus;
   
3. Mazulim nepieciešams kalcijs. Tas tiek ņemts no mātes rezervēm. Ja sievietei ir samazināts kaulu blīvums (osteoporoze), grūtniecība to var padarīt vēl sliktāku. Kalcija nepieciešamība mazulim var pasliktināt mātes osteoporozi;
   
4. Reizēm var būt grūti atšķirt, vai sūdzība ir normāla grūtniecības pazīme, piemēram, mazasinība vai locītavu sāpes, vai arī ir sācies slimības paasinājums. Visas sūdzības pārrunā ar savu ginekologu un reimatologu;
   
5. Preeklampsija (grūtniecības izraisīta hipertensija ar nieru bojājumu) var tikt sajaukta ar lupus nefrītu, sistēmiskās sklerozes nieru krīzi vai vaskulīta uzliesmojumu.
   

Dažādas reimatiskās slimības grūtniecības laikā var noritēt dažādi. Reimatoīdā artrīta sūdzības parasti mazinās grūtniecības laikā. Locītavu stīvums un sāpes pakāpeniski samazinās pirmajā trimestrī un uzlabojumi ilgst līdz pāris nedēļām pēc dzemdībām. Ja pirmajā grūtniecībā ir bijis uzlabojums slimības gaitā, tad parasti tāds būs arī nākamajā grūtniecībā. Ļoti daudzām pacientēm ir slimības uzliesmojums (sūdzību atjaunošanās) pēc dzemdībām, parasti pirmo 3 mēnešu laikā.

Ankilozējošā spondilīta pacientēm grūtniecības laikā slimības gaita parasti neuzlabojas, var pastiprināties sūdzības – rīta stīvums, nakts sāpes. Var palielināties nepieciešamība pēc medikamentiem sūdzību mazināšanai. Raksturīgs uzliesmojums pēc dzemdībām. Gada laikā pēc dzemdībām slimības aktivitāte parasti atgriežas sākotnējā līmenī.

Sistēmas sarkanā vilkēde var noritēt ar nelieliem uzliesmojumiem, biežāk grūtniecības vidū, beigās un pēc dzemdībām. Antifosfolipīdu sindroms var radīt dažādas grūtniecības komplikācijas, par ko atsevišķi vari lasīt ŠEIT.

Grūtniecības laikā parasti polimiozīta, dermatomiozīta un vaskulīta gaita nemainās. Skleroderma arī parasti noris bez pasliktināšanās.

Ir saslimšanas, kuru gadījumā grūtniecība jāplāno ļoti rūpīgi. Var būt arī tā, ka ārsts iesaka grūtniecību neplānot, jo tā var nopietni apdraudēt sievietes dzīvību. Šādas slimības ir, piemēram, pulmonārā hipertenzija (paaugstināts spiediens plaušu asinsvados), plaušu fibroze, nieru mazspēja un citas nopietnas slimības. 

Reimatoloģisko slimību ietekme uz grūtniecību

Reimatiskā slimība visbiežāk ietekmē grūtniecību tad, ja notiek tās uzliesmojums. Šo risku var mazināt, plānojot grūtniecību tad, ja nav slimības simptomu.

Reimatiskas saslimšanas uzliesmojuma laikā rodas iekaisums, kas var sarežģīt grūtniecības gaitu. Arī ārstēšanā nepieciešamie medikamenti var kaitēt. Ne visus medikamentus drīkst lietot visos grūtniecības laikos (par to informācija zemāk). Aktīvs reimatisko slimību iekaisums rada lielākus draudus gan mātes, gan augļa labklājībai nekā daudzi imūnsupresanti (imunitāti nomācoši medikamenti). Tāpēc ilgstoša terapija ar vismazāk riskantiem medikamentiem ļaus sasniegt labākos grūtniecības rezultātus.

Reimatoīdā artrīta pacientēm parasti grūtniecība noris bez komplikācijām. Taču augsta slimības aktivitāte var negatīvi ietekmēt augļa svaru – bērniņš var būt mazāks.

Reimatiskā saslimšanas izraisīts nieru bojājums palielina risku grūtniecības hipertensijas (paaugstināta asinsspiediena) attīstībai. Šis risks ir gan pie sistēmas sklerozes (ar nieru iesaisti), gan sistēmiskās sarkanās vilkēdes pacientēm. Lai šo risku mazinātu, ginekologs var rekomendēt lietot aspirīnu. Ja pirms grūtniecības ir paaugstināts asinsspiediens, ir jākonsultējas ar ārstu par medikamentu nomaiņu. Ja ir izteikti slikta asinsspiediena kontrole un nieru funkciju traucējumi, grūtniecību nedrīkst plānot.

Sistēmiskās sklerozes pacientēm ir nedaudz lielāks risks, ka grūtniecība var pārtraukties (var notikt spontānais aborts), sevišķi, ja ir difūzā sistēmiskā skleroze. Ir lielāks risks preeklampsijas attīstībai (paaugstināts asinsspiediens un nieru bojājums), mazam bērna svaram dzimšanas brīdī mazulim un priekšlaicīgām dzemdībām. Risks ir atkarīgs gan no slimības gaitas grūtniecības laikā, gan nieru funkcijas pirms grūtniecības.

No visām reimatiskām saslimšanām antifosfolipīdu sindroms visvairāk var ietekmēt grūtniecības gaitu. Tas palielina risku uz agrīnu un vēlīnai grūtniecības pārtraukšanai, priekšlaicīgām  dzemdībām, mazam bērna svaram dzimšanas brīdī un trombožu attīstību. Tāpēc paciente ar antifosfolipīdu sindromu pieder pie augsta riska pacientēm un tiek rūpīgi uzraudzītas grūtniecības laikā.
 
Pacientēm ar anti-Ro antivielām (biežāk sastopami pie sistēmiskās sarkanās vilkēdes un Šēgrena sindroma) mazulim ir risks attīstīties iedzimtiem sirds ritma traucējumiem. Šīs antivielas grūtniecības laikā var nokļūt mazuļa asinsritē, ietekmēt sirdi un radīt lēnu sirdsdarbību. Tāpēc pacientēm ar anti-Ro antivielām tiek rūpīgi uzmanīta mazuļa sirds veselība grūtniecības laikā.

Medikamentu lietošana grūtniecības laikā un laktācijas periodā

Gan bīstamu medikamentu lietošana, gan pilnīga medikamentu nelietošana grūtniecības un krūts barošanas laikā var radīt risku mātei un mazulim. Par jebkuru medikamentu lietošanu vai to atcelšanu ir jākonsultējas ar savu reimatologu un ginekologu.

Ja tika lietoti medikamenti, kas ir aprakstīti kā nevēlami grūtniecības laikā (sarkanā krāsā), ir jākonsultējas ar ģenētiķi par iespējamo ietekmi uz mazuli.

Medikaments

Grūtniecība

Zīdīšanas laikā

Pamata medikamenti

Hidroksihlorokvīns (Plaquenil®)

Sulfasalazīns
(Sulfasalazine®)

Izņemot, priekšlaicīgi dzimušus bērnus

Azatioprīns
(Imuran®, Atsimutin®)

Kolhicīns
(Colchicine®)

Rekomendē lietot devā

Prednizolons
(Prednisolon®)

Ciklosporīns
(Ciclosporin®,
Sandimmun®)

Takrolīms
(Advagraf®; Dailiport®; Envarsus®)

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (ibuprofēns, diklofenaks)*

Nerekomendē, ja ir grūtības ar grūtniecības plānošanu. Nav vēlams lietot I trimestrī.

Drīkst II trimestrī

Nedrīkst grūtniecības III trimestrī

Tumora nekrozes faktora inhibitori

TNF alfa inhibitori (adalimumabs, certolizumabs, etanercepts, golimumabs, infliksimabs)

Citi bioloģiskie medikamenti

Belimumabs, Abatacepts, Tocilizumab, Secukinumabs, Ustekinumabs,Rituksimabs

Nav pietiekamu pētījumu, bet lietošanu var apsvērt

Ar grūtniecību nesavienojami medikamenti

Metotreksāts (Ebetrex®; Nordimet®; Metex®; Jylamvo®)

Mikofenolāta mofetilsTalidomīds

Ciklofosfamīds (Endoxan®)

Var apsvērt dzīvībai bīstamās situācijās II un III trimestrī

Leflunomīds (Arava®; Leflunomide®)

Citi medikamenti

Acetilsalicilskābe (Aspirin®, Heartisan®, Thrombo ASS®, (zemas devas 100-150mg)

Varfarīns (Orfarin®,
Warfarin®)

Var apsvērt II trimestrī

Heparīns, mazmolekulārie heparīni

drīkst lietot

nedrīkst lietot

drīkst lietot noteiktās situācijās, konsultējoties ar ārstu.

Ja Tev palīdz tieši šie medikamenti, izrunā to lietošanu vai iespējamo aizvietošanu ar ginekologu un reimatologu.

Novērošana grūtniecības laikā

Stājoties grūtniecības uzskaitē, ar ārstu ir jāsastāda plāns grūtniecības aprūpei, jānoskaidro vai būs nepieciešami papildus izmeklējumi vai ārstēšana. Katra grūtniecība noris citādāk un prasa individuālu pieeju. Noteikti ir jāieplāno vizīte pie sava reimatologa, lai noskaidrotu par medikamentu turpināšanu. Ja medikaments nav kaitīgs mazulim, to noteikti jāturpina lietot.

Jānomaina asinsspiediena zāles uz tādām, ko drīkst lietot grūtniecības laikā (ja tas netika veikts, plānojot grūtniecību).

Ja saslimšana noris bez komplikācijām, pie reimatologa ir jāiet ik 3 mēnešus. Ja ir slimības uzliesmojums – biežāk. Grūtniecības uzskaitē ir jāstājas pie ginekologa, kam ir pieredze augsta riska grūtniecības vadīšanā.

Ja pirms grūtniecības tika lietots varfarīns (Orfarin®, Warfarin®), tas ir jānomaina pret citām zālēm. Varfarīnu drīkst atsākt lietot uzreiz pēc dzemdībām, tā lietošanu saskaņojot ar ārstu.

Pamata lietas, kas jāņem vērā reimatoīdā artrīta un sistēmiskās sklerozes pacientēm:

Reimatoīdais artrīts

1. Fizioterapija var būt noderīga sūdzību mazināšanai;
   
2. Papildus izmeklēšana auglim nav nepieciešama, ja netiek lietoti glikokortikoīdi;
   
3. Jāveic glikozes slodzes tests, ja tiek lietoti glikokortikoīdi;
   
4. Sieviete var dzemdēt pati (t.i. neveikt ķeizargrieziena operāciju);
   
5. Krūts barošana ir atļauta un vēlama, tā var samazināt RA progresēšanu;
   
6. Jāpievērš pastiprināta uzmanība RA sūdzībām pēcdzemdību periodā. Jāuzsāk atbilstoša terapija pie sūdzībām.
   

Sistēmiskā skleroze

1. Multidisciplināra (vairāku speciālistu) novērošana grūtniecības laikā ar biežākām vizītēm pie ārsta (2-4 nedēļas grūtniecības sākumā un ik 1-2 nedēļas pēc 24. grūtniecības nedēļas);
   
2. Jāveic ehokardiogramma grūtniecības sākumā un 28. grūtniecības nedēļā;
   
3. Regulāri jākontrolē nieru funkcija;
   
4. Bērniņa augšanas kontrole (ar ultrasonogrāfu) ik 3-4 nedēļas sākot ar 24. grūtniecības nedēļu;
   
5. Var lietot acetaminofēnu (Paracetamol®) pie sāpēm;
   
6. Var izmantot UVA gaismas terapiju;
   
7. Var lietot glikokortikoīdus uz ādas un D vitamīna analogus ādas sabiezējumu ārstēšanai;
   
8. Jāizvairās no Reino sindroma provocējošiem faktoriem – aukstuma, nikotīna, stresa, kofeīna;
   
9. Dzemdības jāplāno daudzprofilu stacionārā, t.i. kur pieejami nepieciešamie speciālisti; t.sk. intensīvās terapija nodaļa gan mātei, gan jaundzimušajam.
   

Atsauces

1. Sammaritano, L. R. et al. (2020) ‘2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases’, Arthritis & Rheumatology, 72(4), pp. 529–556. doi: 10.1002/acr.24130
   
2. Porter TF, Branch DW (2017). Autoimmune Disease in Pregnancy. In James D (ed). High Risk Pregnancy: management options, Fifth edition (pp1108.-1159.). Cambridge, UK: Cambridge University press.
   
3. Richarson J, Pregnancy and Rheumatic Disease. American College of Rheumatology
   
   https://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Living-Well-with-Rheumatic-Disease/Pregnancy-Rheumatic-Disease
   
4. Bermas BL. Safety of rheumatic disease medication use during pregnancy and lactation. UpToDate database.
   
   https://www.uptodate.com/contents/safety-of-rheumatic-disease-medication-use-during-pregnancy-and-lactation#!
   
5. Mitchell K, Kaul M, Clowse MEB. The management of rheumatic diseases in pregnancy. Scand J Rheumatol. 2010 March ; 39(2): 99–108. doi:10.3109/03009740903449313