Sistēmiskā skleroze jeb sklerodermija

Definīcija

Sistēmiskā skleroze ir hroniska autoimūna slimība, ko raksturo vaskulopātija (asinsvadu bojājums) un fibrozes jeb saistaudu veidošanās ādā un iekšējos orgānos. Slimības pamatā ir pastiprināta imūnās sistēmas aktivācija, kas izraisa asinsvadu bojājumu un fibrozes attīstību, aizstājot normālos funkcionālos audus. Fibroze var veidoties ādā, kuņģa-zarnu traktā, sirdī, plaušās un citos iekšējos orgānos. Asinsvadu bojājuma izpausmes  var būt  Reino fenomens, pulmonāla hipertensija un nieru slimība. 

Epidemioloģija

Sistēmiskā skleroze ir reta slimība, kas sastopama visās etniskajās grupās, tā biežāk raksturīga sievietēm 40-50 gadu vecumā.  Sistēmiskās sklerozes sastopamība ir 2,3 – 10 gadījumi/ 1 000 0000 iedzīvotāju.1

Sklerodermijas  klasifikācija

Sklerodermija tiek iedalīta apakštipos atkarībā no ādas un iekšējo orgānu iesaistes:

1. lokalizēta sklerodermija – raksturīgs tikai ādas bojājums, iekšējie orgāni nav skarti;
2. ģeneralizētā sklerodermija jeb sistēmiskā skleroze (šajā gadījumā ir plaša ādas iesaiste ar iekšējo orgānu bojājumu):

1. limitētā ādas sistēmiskā skleroze jeb limitētā sklerodermija – šajā   gadījumā āda var būt skarta uz sejas, kakla, plaukstām, apakšdelmos un kāju apakšējās daļās līdz ceļiem. Agrāk šo stāvokli dēvēja par CREST sindromu (Calcinosis – kalcinoze, Raynaud's disease – Reino slimība, (O)Esophageal dysmotility – barības vada dismotilitāte, Sclerodactyly – sklerodaktīlija, Telangiectasia – teleangiektāzijas);
2. difūzā ādas sistēmiskā skleroze jeb difūzā sklerodermija - ādas izmaiņas augšdelmu, augšstilbu un rumpja rajonā;
3. sistēmiskā skleroze bez sklerodermijas (iekšējo orgānu bojājums bez ādas iesaistes).

Etioloģija un patoģenēze

Sistēmiskās sklerozes attīstības iemesls nav zināms. Pozitīva ģimenes anamnēze var paaugstināt sistēmiskās sklerozes attīstības risku. Slimības attīstības pamatā ir ģenētisku, infekciozu un vides faktoru mijiedarbība:
‍

1. citomegalovīruss, parvovīrus B19, Helicobacter pylori, vīrusa hepatīts B, Epšteina-Barras vīruss, Toxoplasma gondii, Chlamydia u. c.,
2. ķīmiskie faktori, kā poliviniltrihloretilēns, pesticīdi u.c.,
3. medikamenti, piemēram, bleomicīns, penicilamīns, kokaīns u.c.2,
4. vitamīna D deficīts.

Slimības pamatā ir pastiprināta kolagēna veidošanās un uzkrāšanās paaugstinātas fibroblastu aktivitātes dēļ, asinsvadu bojājums un imūnās sistēmas pastiprināta darbība ar autoantivielu veidošanos.  Fibrozi veicina profibrotiskie citokīni, piemēram, transformējošas augšanas faktors beta, interleikīns 4, trombocītu augšanas faktors un saistaudu augšanas faktors. Sistēmiskās sklerozes gadījumā dažādu organismam svešu antigēnu dēļ tiek aktivizēti T limfocīti, kas infiltrē ādu un sintezē interleikīnu 4. Tas izraisa B limfocītu aktivitāti, kas izpaužas ar antivielu sintēzi.3 Audos notiek dažādu imūnās sistēmas šūnu migrācija, aktivējas fibroblasti, kas pastiprināti izdala kolagēnu un ārpusšūnas matrici, ir traucēta asinsvadu gludās muskulatūras šūnu kontrakcijas — relaksācijas regulācija. 

Sistēmiskās sklerozes klīniskā aina

Biežākie simptomi ir Reino fenomens, ādas sabiezēšanās uz rokām un sejas. Agrīni simptomi var būt nespecifiski, piemēram, nogurums, locītavu un muskuļu sāpes un roku pietūkums. Ādas izmaiņu plašums var nekorelēt ar iekšējo orgānu bojājumu.

Difūzās sistēmiskās sklerozes gadījumā ādas bojājums kopā ar Reino fenomenu strauji progresē (pasliktinās) dažu mēnešu laikā. Ādas izmaiņas pasliktinās pirmo 3-5 gadu laikā, sekojoši sasniedzot stabilu fāzi. Difūzas iesaistes gadījumā ir sliktāka prognoze un biežāk tiek skarti iekšējie orgāni.4

Ādas izmaiņas:
‍

1. zili-balti-sārtas pirkstu ādas krāsas izmaiņas aukstumā, mainoties temperatūrai vai psihoemocionālu faktoru ietekmē – Reino fenomens;
2. roku un kāju pirkstu pietūkums ir agrīna pazīme, pirksti var izskatīties kā cīsiņi;
3. āda kļūst cietāka un sabiezē, kādēļ tiek ierobežotas locītavu kustības vai veidojas locītavu kontraktūras, pirkstu ādas izmaiņas sauc par sklerodaktīliju;
4. kalcinoze – kalcija sāļu depozīti ādā;
5. teleangiektāzijas – ādas mazāko asinsvadu (venulu, kapilāru, arteriolu) paplašināšanās;
6. ādas “sāls-piparu” izmaiņas, kas izskatās kā hipo- un hiperpigmentēti laukumi;
7. sausa, niezoša āda.

Muskuloskeletālas izmaiņas:
‍

1. locītavu sāpes un pietūkums;
2. muskuļu sāpes;
3. locītavu kustību ierobežojums, muskuļu atrofija.

Kuņģa-zarnu trakta izmaiņas:
‍

1. sāpes un dedzināšanas sajūta barības vada bojājuma dēļ;
2. palēnināta kuņģa tukšošanās – pilnuma sajūta pēc ēšanas;
3. palēnināta tievo zarnu motorika, kas var radīt pastiprinātu baktēriju vairošanos, vēdera pūšanos, caureju, kas mijas ar aizcietējumiem u.c. pazīmes.

Izmaiņas plaušās:
‍

1. sistēmiskās sklerozes gadījumā imūnās sistēmas pastiprinātās aktivitātes dēļ var attīsties intersticiāla plaušu slimība, fibroze, var palielināties spiediens plaušu artērijās. Plaušu iesaistes gadījumā tipiskākās sūdzības ir klepus un elpas trūkums. 

Izmaiņas sirdī:
‍

1. Sistēmiskās sklerozes diagnozes iespējamību izvērtē un nosaka reimatologs, vadoties pēc klīniskās ainas, laboratoriskiem rādītājiem, ādas stāvokļa, izvērtējot atbilstību sistēmiskās sklerozes klasifikācijas kritērijiem.5

1. Pilna asins aina, ALAT, ASAT, bilirubīns, laktātdehidrogenāze, kreatinīns, GFĀ, urīnskābe, kālijs, CRO, EGĀ, antiHCV, HIV, HBsAg, urīna analīze - šīs analīzes ļauj novērtēt iespējamo medikamentu lietošanas drošumu un palīdz izslēgt citas slimības.

1. ANA un ENA antivielu noteikšana. Sistēmiskās sklerozes  gadījumā ir specifiskas antivielas, kas nosakāmas asins analīzēs, kā anti-Scl70 antivielas, anticentromēru antivielas, antiRNS polimerāzes III antivielas. Mazāk specifiskas ir anti-U3RNP, anti-Th/To, anti-Ro52/TRIM21, anti-U11/U12 RNP, anti-PM-Scl, anti-nRNP antivielas.

1. Antinukleārās antivielas (ANA) atrod 75—95 % SS pacientu, diagnostiskā jutība 85 %, specifiskums 54 %.6

1. Elektrokardiogramma veicama, jo slimības ilgstošas gaitas gadījumā var būt sirds vadīšanas traucējumi.
2. Datortomogrāfija plaušām ļauj izvērtēt plaušu bojājumu sistēmiskās sklerozes gadījumā, kas ir svarīgi, lai lemtu par terapiju.
3. Visiem pacientiem ar plaušu bojājumu vai sūdzībām par progresējošu elpas trūkumu būtu jānovērtē plaušu funkcija (jāveic speciālie elpošanas testi).
4. Ultrasonogrāfija vēdera dobumam, nierēm – lai varētu izvērtēt iekšējo orgānu  izmaiņas.
5. Ādas bojājuma pierādīšanai atsevišķos gadījumos nepieciešama ādas biopsija.
6. Lai primāru Reino fenomenu, kas ir labdabīgs process bez iekaisuma klātbūtnes, atšķirtu no sekundāra Reino fenomena, kas raksturīgs sistēmiskai autoimūnai slimībai, izmanto nagu gultnes kapilaroskopiju.
7. Ezofagogastroduodensokopija (augšējā endoskopija), ņemot vērā kuņģa-zarnu trakta sūdzības.
8. Ehokardiogrāfija un atsevisķos gadījumos arī sirds magnētiskā rezonanse, kurā var novērtēt sirds sieniņas izmaiņas, labā kambara pildīšanās spiedienu.

Sistēmiskās sklerozes diagnostika

Jādiferencē no citām sklerodermijai līdzīgām slimībām, kā eozinofils fascīts, porfīrija, pēcstaru terapijas fibroze, skleromiksēdema u.c.

Sistēmiskās sklerozes terapija

1. Dzīvesveids: fiziskās aktivitātes uzlabo vispārējo stāvokli, palīdz saglabāt locītavu kustīgumu un uzlabo asinsriti.
2. Ādas aizsardzība: jāģērbjas piemēroti gadalaikam, aukstākā laikā jāvalkā siltas drēbes, lai neprovocētu asinsvadu sašaurināšanos. Reino fenomena gadījumā āda jāsargā no aukstuma, lai izvairītos no asinsvadu sašaurināšanās.
3. Diēta: nepieciešamas pilnvērtīgas maltītes, kas nekairina kuņģa-zarnu traktu un barības vada dismotilitātes gadījumā neveicina atviļņa attīstību (GERS). Būtu jāatturas no alkohola, smēķēšanas.
4. Fizikālās terapijas kursi var uzlabot ādas stāvokli, īpaši, lai uzlabotu locītavu kustību apjomu, ja āda difūzi sabiezēta locītavu apvidū.
5. Lai samazinātu iespējamu niezi, jāatceras, ka ādai visu laiku jābūt mitrinātai, kam var palīdzēt dažādi mitrinoši krēmi, eļļas, uz vazelīna bāzes esoši dažādi produkti lokālai lietošanai.
6. Pacientiem ar difūzu ādas sistēmisko sklerodermiju, kā arī iekšējo orgānu bojājuma gadījumā ir nepieciešama imūnsupresīvā terapija. Medikamenta (metotreksāts vai mikofenolāta mofetils vai ciklofosfamīds, vai azatioprīns  u. c.) izvēli nosaka noteiktu orgānu iesaiste iekaisuma procesā.7 Atsevišķos gadījumos var pielietot zāles, kas mazina plaušu fibrozi – piemēram, nintedanibs intersticiālās plaušu slimības terapijā.8 Nopietnu iekšējo orgānu bojājuma gadījumā, ja nav efektīva standarta terapija ar sintētiskajiem medikamentiem,  var būt nepieciešama bioloģisko slimību modificējošo antireimatisko medikamentu terapija (piemēram, rituksimabs).
7. Reino fenomena gadījumā ir vairāki medikamenti, kas samazina asinsvadu sašaurināšanos, kā losartāns, nifedipīns, ko ikdienā izmanto paaugstināta arteriālā asinsspiediena terapijā.
8. Reino fenomena un pulmonālās hipertensijas gadījumā jālieto speciāli medikamenti, kas veicina asinsvadu paplašināšanos, mazinot simptomus. Pulmonālās hipertensijas terapijai izmanto specifiskus medikamentus, kā sildenafils, iloprosts, ambrisentāns, bosentāns u. c.
9. Barības vada bojājuma gadījumā, lai samazinātu kuņģa sālsskābes ietekmi, izmanto protonu sūkņu inhibitorus, kā omeprazols u.c. Ja ir barības vada bojājums, svarīga diētas ievērošana, lai samazinātu progresējoša barības vada bojājuma un sekojoši aspirācijas  pneimonijas risku.
10. Sakarā ar difūzu ādas sabiezēšanos, asinsvadu sašaurināšanos, kas ir slimības pamatā, tiek rekomendēts hiperbārās oksigenācijas kurss, lai uzlabotu oksigenāciju.
11. Ir atsevišķu pētījumu dati par cilmes šūnu transplantācijas efektivitāti pacientiem ar ātri progresējošu sistēmisko sklerozi ar izteiktu iekšējo orgānu bojājumu, pirms tās veikšanas rūpīgi izvērtējot ieguvuma un riska attiecību.

Prognoze

1. Sistēmiskās sklerozes gaita ir variabla un prognoze ir atkarīga no iesaistīto orgānu bojājuma un atbildes uz terapiju.
2. Pacientiem ar limitētu ādas sistēmisko sklerozi 10 gadu dzīvildze ir 90 %, bet pacientiem ar difūzu ādas sistēmisko sklerozi – 75 %.
3. Smēķēšanas pārtraukšana uzlabo kopējo slimības gaitu un prognozi.9
4. Intersticiālas plaušu slimības un pulmonālas hipertensijas esība pasliktina slimības prognozi.10
5. Risks, ka arī ģimenes locekļiem var attīstīties sistēmiskā skleroze, kopumā ir zems.
6. Ģimenē sistēmiskās sklerozes gadījumā ir paaugstināts kopējais autoimūnu slimību risks.11

Atsauces

1. Robert A Schwartz, Dirk M Elston, et al. Systemic Sclerosis. Medscape, Updated: Jun 02, 2016.
   
2. Kawakami T, Tsutsumi Y, Soma Y. Limited cutaneous systemic sclerosis induced by paclitaxel in a patient with breast cancer. Arch Dermatol. 2009 Jan. 145(1):97-8.
   
3. Steen VD, Powell DL, Medsger TA Jr. Clinical correlations and prognosis based on serum autoantibodies in patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum, 1988; 31: 196–203.
   
4. Steen VD, Powell DL, Medsger TA Jr. Clinical correlations and prognosis based on serum autoantibodies in patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum, 1988; 31: 196–203.
   
5. Frank van den Hoogen, Dinesh Khanna, Jaap Fransen et al. 2013 Classification Criteria for Systemic Sclerosis An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative, 2013.
   
6. Solomon DH, Kavanaugh AJ, Schur PH. The American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines: Evidence-based guidelines for the use of immunologic tests: antinuclear antibody testing. Arthritis Rheum, 2002; 47: 434–444. 10.1002/art.10561.
   
7. Kowal-Bielecka O, Fransen J, Avouac J EUSTAR Coauthors, et al Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis Annals of the Rheumatic Diseases 2017;76:1327-1339.
   
8. www.ema.europa.eu
   
9. Hissaria P, Roberts-Thomson PJ, Lester S, Ahern MJ, Smith MD, Walker JG. Cigarette smoking in patients with systemic sclerosis - reduces overall survival. Arthritis Rheum. 2011 Mar 24
   
10. Mathai SC, Hummers LK, Champion HC, et al. Survival in pulmonary hypertension associated with the scleroderma spectrum of diseases: impact of interstitial lung disease. Arthritis Rheum. 2009 Feb. 60(2):569-77.
    
11. Pokeerbux MR, Giovannelli J, Dauchet L, Mouthon L, Agard C, Lega JC, et al. Survival and prognosis factors in systemic sclerosis: data of a French multicenter cohort, systematic review, and meta-analysis of the literature. Arthritis Res Ther. 2019 Apr 3. 21 (1):86.