Reaktīvais artrīts

Diagnozes precīzs nosaukums ir Reaktīvs artrīts, taču ikdienā gan pacienti, gan gan nozarē strādājošie lieto nosaukumu Reaktīvais artrīts, tādēļ tekstā turpmāk lietots pēdējais.

Reaktīvais artrīts – definīcija

Reaktīvais artrīts ir viena no spondiloartropātiju grupas slimībām, kas klīniski var būt
saistīta ar iekaisuma muguras sāpēm un migrējoša rakstura oligoartrītu (2 līdz 4 locītavu iesaiste), un iespējamiem ārpuslocītavu simptomiem. Reaktīva artrīta gadījumā veidojas iekaisums locītavās, kas izpaužas kā pēkšņas sāpes un pietūkums līdz 4 nedēļu laikā pēc pārciestas ārpuslocītavu infekcijas (biežāk gastrointestinālas vai uroģenitālas infekcijas). Mikroorganisms (infekcijas ierosinātājs) neiekļūst locītavā, bet tā radītās izmaiņas imūnajā sistēmā, iedarbina mehānismus, kāpēc sākas artrīts. Iekaisums parasti veidojas asimetriski lielajās vai vidējās locītavās tādās, kā potītes, ceļi, plaukstu pamatnes locītavās, tipiski iesaistot līdz 4 locītavām, bet var skart arī 5 un vairāk locītavas (poliartrīts).

Triādi - konjunktivīts, artrīts un neinfekciozs uretrīts vai cervicīts sauc par Reitera
slimību, kas ir klasiska reaktīva artrīta izpausme.

Epidemioloģija

Reaktīvais artrīts var attīstīties gan jauniem, gan veciem cilvēkiem. Reaktīvais artrīts, ko izraisa urogenitāla infekcija, attīstās biežāk 20-40 gadu vecumā. Tā ir salīdzinoši reta slimība, kuras sastopamība ir 3.5-5 gadījumi uz 100 000, un biežāk to novēro vīriešiem 1. Vecāka gadagājuma cilvēkiem reaktīvu artrītu biežāk izraisa gastrointestināla infekcija.

65-96% cilvēku reaktīvais artrīts ir asociēts ar HLAB27 gēnu, tomēr precīzi mehānismi, kas ierosina reaktīvu artrītu nav skaidri 2.

Etioloģija, patoģenēze

Reaktīva artrīta gadījumā locītavā nav infekcijas izraisītāja, bet gan iekaisums, ko rada paša organisma imūnā sistēma. Šajā gadījumā infekcija ir palaidējfaktors, kas ģenētiski predisponētiem cilvēkiem izraisa imūnās sistēmas uzbrukumu pret saviem veseliem audiem (locītavu strukturām vai ārpuslocītavu orgāniem, piemēram, acs apvalkiem).

Reaktīva artrīta gadījumā veidojas nebakteriāls iekaisums locītavās vai aksiālajā skeletā (mugurkaulā), kas tipiski sākas pēc 1-6 nedēļām pēc pārslimotas zarnu vai uroģenitālas infekcijas. Visbiežākās infekcijas, kas var veicināt reaktīva artrīta attīstību, ir Chlamydia trachomatis un Chlamydia pneumoniae.3 Tās var izraisīt gan plaušu, gan acu, gan uroģenitālo iekaisumu. Reaktīvais artrīts var attīstīties arī pēc citu mikroorganismu infekcijām, kā Clostridium difficile (mikroorganisms, kas pēc ilgstošas antibakteriālās terapijas atsevišķos gadījumos var izraisīt pseidomembranozo kolītu ar sāpēm vēderā un caureju) un Giardia lamblia, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campyloacter  un neskaitāmiem vīrusiem, kas var izraisīt zarnu un augšējo elpceļu infekcijas. Tomēr aptuveni 10% pacientu pirms artrīta attīstības nav bijusi simptomātiska infekcija.

Klasiski reaktīva artrīta izraisītāji ir obligāti vai fakultatīvi intracelulāras gramnegatīvas aerobiskās baktērijas ar lipopolisaharīdus saturošu ārējo membrānu. Tās ir invazīvas, un reaktīva artrīta gadījumā to antigēni diseminē no iekaisušās gļotādas uz locītavām. Pēc invāzijas caur gļotādu mikrobi persistē epitēlijā vai ar to saistītos limfoīdajos audos, aknās un liesā. Dzīvotspējīgie organismi vai baktēriju antigēni diseminējas locītavās, izraisot lokālu iekaisīgu atbildi. CD4+ T šūnas, līdzdarbojoties CD8+ T šūnām, rada locītavu iekaisumu.4

Klīniskā aina

Terapija

1. Artrīts sākas pēkšņi un biežāk attīstās 2-4 nedēļu laikā pēc uroģenitālā vai zarnu trakta infekcijas, to var pavadīt nogurums, nespēks, paaugstināta temperatūra.
2. Galvenie simptomi ir sāpes un sinovīts (kā pietūkums) locītavās, pārsvarā apakšējo ekstremitāšu locītavās oligoartrīta veidā (ne vairāk kā 4 locītavas) vai poliartrīta veidā (vairāk kā četras, bet parasti ne vairāk kā sešas locītavas). Parasti tas ir asimetrisks artrīts. Sāpes locītavās galvenokārt ir miera stāvoklī, tās var novērot arī kustību laikā.
3. Var parādīties arī iekaisuma rakstura muguras sāpes. Biežāk tās attīstās jostas-krustu daļā.
   
   Iekaisuma muguras sāpju kritērij:
   

1. sāpes uzlabojas fiziskas slodzes laikā;
2. sāpes pasliktina atpūta;
3. sākas < 45 g.v.;
4. nakts sāpes, kas traucē nakts miegu;
5. pakāpenisks sākums.5

1. Sāpes un/vai pietūkums papēža rajonā, kas parādās iekaisuma  dēļ Ahileja cīpslas vai plantārās aponeirozes (saistaudu plātnītes pēdas apakšējā virsmā) piestiprināšanās vietā pie papēža kaula.
2. Reaktīva artrīta raksturīga izpausme ir daktilīts jeb “cīsiņveida” pirksti – plaukstas un/vai pēdas viena vai vairāku pirkstu saliecējcīpslu un to maksts iekaisums, kas izpaužas ar visa pirksta pietūkumu.
3. Acu iekaisums, kā konjunktivīts, uveīts, episklerīts, keratīts vai radzenes čūla.
4. Var parādīties triāde, t. i., urīnizvadkanāla iekaisums (uretrīts), konjunktīvas iekaisums (konjunktivīts) un artrīts.
5. Ļoti retos gadījumos var parādīties ādas izmaiņas, kā nodozā (mezglainā) eritēma (blīvs, sāpīgs apsārtums) uz apakšstilbiem u.c.

Differenciāldiagnostika

Diferenciāldiagnozē jāiekļauj citas spondiloartropātijas formas (ankilozējošais spondilīts, psoriātiskais artrīts, ar iekaisuma zarnu slimību asociēta spondiloartropātija, juvenīli sākusies spondiloartropātija) un nediferencēta spondiloartropātija.

Reaktīvais artrīts jādiferencē no citiem autoimūniem iekaisuma artrītiem, tai skaitā reimatoīdā artrīta un artrīta, kas veidojas sistēmas saistaudu slimības gadījumā (sistēmas sarkanā vilkēde u.c.)

Diagnostika

1. Viena no būtiskākajām diagnostikas pazīmēm ir nesena (tipiski 4 nedēļu ietvaros) infekcija. Ja pacientam ir iekaisums vienā vai divās locītavās un nav skaidra anamnēze par iespējamu infekciju kā reaktīva artrīta palaidējfaktoru, var būt nepieciešama locītavas punkcija, lai izslēgtu kristālisku artropātiju vai septisku artrītu (t. i., infekciju pašā locītavā).
2. Nepieciešams nodot analīžu minimumu, kā pilna asins aina, ALAT, ASAT, laktātdehidrogenāze, kreatinīns, bilirubīns, urīna analīze, CRO, EGĀ, antiHCV, HIV, HBsAg, urīnskābe. Šīs analīzes nepieciešamas, lai izslēgtu iespējamu citu artrīta palaidējfatoru vai iemeslu, izslēgtu būtiskākās vīrusinfekcijas (vīrushepatītus, HIV) un lemtu par iespējamo terapiju. Reaktīva artrīta gadījumā var būt normohroma normocitāra anēmija (samazināts hemoglobīna un eritrocītu daudzums), viegla leikocitoze (nedaudz paaugstināts leikocītu skaits) un palielināts trombocītu daudzums asinīs. Var novērot paaugstinātus iekaisuma rādītājus (EGĀ un/vai CRO).
3. HLAB27 proteīna noteikšana asinīs, kas var norādīt par iespējamu ģenētisko predispozīciju (noslieci). Tas var būt pozitīvs daļai pacientu.
4. Lai izslēgtu citas izcelsmes artrītu, ir nepieciešams noteikt reimatoīdo faktoru (RF), anticikliskā citrulinētā peptīda antivielas (antiCCP), antinukleārās antivielas (ANA). Jaunām sievietēm rekomendē veikt dubultspirāļu DNS antivielu noteikšanu asinīs. Iepriekš minētās analīzes nenosaka slimību, bet gan ļauj novērtēt iespējamo medikamentu lietošanas drošumu un izslēgt citas autoimūnas slimības.
5. Zarnu trakta, elpceļu un uroģentiālā trakta infekciju pazīmju gadījumā iespējamo paraugu (krēpu, urīna, fēču) noņemšana un izmeklēšana, lai noteiktu iespējamo infekcijas ierosinātāju, piemēram, Chlamydia, Yersinia, Campylobacter, Salmonella vai Shigella u. c.
6. Rentgena izmeklējumi slimības agrīnā periodā neuzrāda strukturālās izmaiņas, jo kaula bojājums neveidojas agrīni. Šajā gadījumā nozīme ir mīksto audu izmeklējumam ar muskuloskeletālās ultrasonogrāfijas vai magnētiskās rezonanses izmeklējuma metodēm, kas ļauj redzēt iekaisumu sinoviālajos audos (locītavu iekšējā slānī), entēzēs (vietās, kur cīpslas, saites un locītavu kapsulas piestiprinās pie kaula), iekaisuma pakāpi. Magnētiskās rezonanses izmeklējumā iekaisuma gadījumā var redzēt kaulu smadzeņu tūsku .Vēlīni, ja attīstās hronisks artrīts, rentgenā sakroileālām locītavām var atklāt erozīvu sakroileītu. Rentgena izmeklējumu sāpīgai locītavai veic, lai izslēgtu citu patoloģiju – piemēram, lūzumu, audzēju.
7. Elektrokardiogramma veicama, jo slimības ilgstošas gaitas gadījumā var būt sirds vadīšanas traucējumi.
8. Rentgens vai datortomogrāfija plaušām ļauj izslēgt iespējamu infekciju (piemēram, tuberkulozi) vai citas slimības, kuru gadījumā var būt iekaisums locītavās (piemēram, sarkoidoze, ļaundabīgs audzējs) u.c.6

Reaktīvais atrīts – ārstēšana

1. Nefarmakoloģiskajā terapjjā ir svarīga ārstnieciskā fizkultūra un fizikālās procedūras rehabilotologa/fizioterapeita uzraudzībā.
2. Sākotnēji ārstēšanā nozīmē nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus,  kuriem piemīt gan pretiekaisuma efekts, gan pretsāpju efekts.
3. Izteikta artrīta gadījumā kortikosteroīdi var tikt pielietoti gan injekciju veidā, tos ievadot tieši locītavā, gan sistēmiski, piemēram, perorāli (tablešu) vai intravenozu infūziju veidā. Kortikosteroīdus ārsts nozīmē, ja nav efektīvi nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, kas ir pirmās izvēles medikamenti, un slimība ir ar progresējošu vai izteiktu simptomātiku. Biežāk lietotie kortikosteroīdi ir prednizolons, metilprednizolons vai deksametazons. Ja iekaisums vienā vai divās locītavās, var pielietot kortikosteroīdu intraartikulāras injekcijas.
4. Ārsts var izlemt nozīmēt antibakteriālo terapiju, vadoties no pacienta anamnēzes, klīniskās ainas un laboratoriskiem datiem.

1. Antibakteriālo terapiju lieto cervicīta vai uretrīta gadījumā.
2. Atsevišķas zinātniskas publikācijas norāda par ilglaicīgu antibiotiku pozitīvo nozīmi hlamīdiju inducēta reaktīva artrīta gadījumā 7, tomēr, lai neveicinātu nejūtīguma (rezistences) pret antibitikām izveidošanos, katra antibiotiku lietošana ir jāizvērtē un jāsaskaņo ar ārstu.

1. Slimību modificējošie antireimatiskie līdzekļi (piemēram, sulfasalazīns), tiek pielietoti, ja ir ilgstoša un recidivējošā artrīta izpausme.
2. Agresīvākas slimības gadījumā nozīme ir arī TNF alfa inhibitoriem.8

Reaktīvais artrīts – prognoze

1. Reaktīvais artrīts parasti ir pašlimitējoša slimība, kuras gadījumā simptomi pāriet 3-12 mēnešu laikā, tomēr smagākos gadījumos sūdzības var pastāvēt ilgāk nekā 12 mēnešus.
2. Ļoti nelielai pacientu daļai reaktīvais artrīts var pāriet hroniskā formā (piemēram, tas var būt sākums ankilozējošā spondilīta attīstībai).9
3. Ir augsta atkārtota reaktīva artrīta iespējamība, īpaši cilvēkiem, kas ir HLBA27 pozitīvi.
4. Slimības atkārtotu parādīšanos var veicināt infekcija vai cits stresa faktors.

Atsauces

1. Carter JD, Hudson AP. Reactive arthritis: clinical aspects and medical management. Rheum Dis Clin North Am. 2009 Feb. 35(1):21-44.
   
2. Savolainen E, Kettunen A, Närvänen A, Kautiainen H, Kärkkäinen U, Luosujärvi R, et al. Prevalence of antibodies against Chlamydia trachomatis and incidence of C. trachomatis-induced reactive arthritis in an early arthritis series in Finland in 2000. Scand J Rheumatol. 2009. 38(5):353-6.
   
3. Zeidler H, Hudson AP; New insights into Chlamydia and arthritis. Promise of a cure? Ann Rheum Dis. 2014 Apr73(4):637-44. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204110. Epub 2013 Dec 2.
4. H. Čerņevskis, D. Kadiķe, A. Kadiša, O. Kalējs, G. Kamzola, I. Konrāde, J. Kroiča, S. Lejniece, A. Mača,I. Mihailova, H. Mikažāne, I. Mintāle, I. Ruža, V. Sondore, M. Zabunova. Klīniskā Medicīna, trešā grāmata. Medicīnas apgāds, profesora  A. Lejnieka redakcijā, 308. lpp, 2012. gads.
   
5. William Lassiter; Abdallah E. Allam. Inflammatory Back Pain. NCBI, June 22, 2020.
6. Carlos J. Lozada, Maria F Carpintero, Maria F Carpintero et al. Reactive Arthritis Workup. Medscape, 06 DEC 2018.
   
7. Carter JD, Hudson AP. The evolving story of Chlamydia-induced reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2010 Jul. 22(4):424-30.
8. Rudwaleit M, Braun J, Sieper J. Treatment of reactive arthritis: a practical guide. BioDrugs. 2000 Jan. 13(1):21-8.
9. Rihl M, Kuipers JG. Reactive arthritis: from pathogenesis to novel strategies. Z Rheumatol. 2010 Dec. 69(10):864-70.